Καταχρηστικές και παράνομες χρεώσεις στους ασθενείς από ιδιωτικές κλινικές διαπιστώνει ο Συνήγορος του Πολίτη
–Ο ΕΟΠΥΥ αδιαφορεί για τις καταγγελίες των πολιτών και δείχνει μεγάλη ανοχή στις παρανομίες
Του
ΑΡΗ ΜΠΕΡΖΟΒΙΤΗ
Ο Συνήγορος του Πολίτη, στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων του, κατά το άρθρο 103 παρ. 9 του Συντάγματος, τον ν. 3094/2003 και το άρθρο 18 του ν. 3293/2004, κατόπιν εξέτασης αναφορών πολιτών-ασφαλισμένων με αντικείμενο την υπερχρέωσή τους από ιδιωτικούς υγειονομικούς φορείς συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ, συνέταξε πόρισμα με τις διαπιστώσεις και τις προτάσεις του προς τους αρμόδιους υπουργούς.
Οι πολίτες που προσέφυγαν στον Συνήγορο του Πολίτη (ΣτΠ) ανέφεραν ότι ο ΕΟΠΥΥ δεν ανταποκρίνεται στα αιτήματά τους για ενημέρωση και έλεγχο σχετικά με την κοστολόγηση νοσηλειών τους σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές και αρνείται να προβεί σε καταλογισμό σε βάρος των παρόχων ποσών που έχει διαπιστώσει ο ίδιος ο ΕΟΠΥΥ ότι χρεώθηκαν καταχρηστικά ή απαιτήθηκαν παρανόμως από τους ασφαλισμένους.
Οι διαπιστώσεις και οι επισημάνσεις του Συνηγόρου του Πολίτη
Κατόπιν της διερεύνησης των αναφορών των πολιτών, ο Συνήγορος του Πολίτη διαπιστώνει την ελλιπή, ασαφή και ακατάλληλη ενημέρωση νοσηλευόμενων από τον ΕΟΠΥΥ, τη μη νόμιμη πρακτική χρέωσης αναβάθμισης θέσης κατά τη νοσηλεία σε συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικές κλινικές, τη μη τήρηση της νόμιμης διοικητικής διαδικασίας κατά τον έλεγχο των χρεώσεων από τον ΕΟΠΥΥ και την επιβολή κυρώσεων, την ανάγκη διερεύνησης και ενημέρωσης για τον έλεγχο του κόστους των νοσηλειών και από τη Φορολογική Διοίκηση και ζητήματα ως προς τη διασφάλιση της αντικειμενικότητας και της αμεροληψίας κατά τη διενέργεια των ελέγχων. Αναλυτικότερα το πόρισμα αναφέρει:
Α. Ο ΕΟΠΥΥ δεν ενημερώνει πλήρως, σαφώς και κατάλληλα τους καταγγέλλοντες. Οι εκθέσεις ελέγχου είτε δεν συντάσσονται είτε, ακόμη και εάν έχουν συνταχθεί σε εύλογο χρόνο, δεν δίνονται στους πολίτες ή δίνονται με μεγάλη καθυστέρηση. Συχνά επιλέγεται να αποστέλλεται στον αιτούντα ενημερωτικό έγγραφο με τις διαπιστώσεις του ελέγχου, που τις περισσότερες φορές καταλήγει στην αρχειοθέτηση της καταγγελίας. Ωστόσο, το ενημερωτικό αυτό έγγραφο δεν αντικαθιστά την υποχρέωση της υπηρεσίας να αποστείλει την έκθεση ελέγχου. Ο Συνήγορος του Πολίτη έχει τονίσει επανειλημμένα ότι το δικαίωμα γνώσης των οριστικοποιημένων διοικητικών εγγράφων, όπως είναι εν προκειμένω η έκθεση ελέγχου, είναι συνταγματικής περιωπής και ερείσματος και, ως ειδικότερη έκφανση του δικαιώματος στην πληροφόρηση (άρθρα 5Α και 10 του Συντάγματος), υπηρετεί την αρχή της διαφάνειας των οργάνων της διοίκησης.
Β. Ο ΕΟΠΥΥ στις εκθέσεις ελέγχου συμπεραίνει ότι η επιβάρυνση του νοσηλευόμενου με επιπλέον ιδιωτική χρέωση σε περίπτωση νοσηλείας σε θέση ανώτερη του τετράκλινου προβλέπεται από τη σύμβαση των ιδιωτικών κλινικών με τον ΕΟΠΥΥ. Ωστόσο, οι εκθέσεις ελέγχου που διερευνά η Αρχή δεν αναφέρουν εάν η υπό εξέταση κάθε φορά κλινική διαθέτει τετράκλινους θαλάμους / δωμάτια, διότι, εάν εντοπισθεί ότι η κλινική δεν διαθέτει, ισχύουν τα όσα ορίζονται στο έγγραφο-εγκύκλιο του ΕΟΠΥΥ με θέμα «Νοσηλεία ασφαλισμένων ΕΟΠΥΥ-Συμβατικό πλαίσιο υπ’ αριθμ. πρωτ. ΔΑ2Β/187/οικ.14573/11/04/2018». Δημιουργεί προβληματισμό στην Αρχή το ότι προτείνεται από τον ελεγκτικό μηχανισμό του ΕΟΠΥΥ (πρ. ΥΠΕΔΥΦΚΑ) να επαναδιατυπωθεί το προαναφερόμενο έγγραφο-εγκύκλιος που προστατεύει τους ασφαλισμένους από τυχόν υπερκοστολόγηση, το ότι δεν διακρίνεται η αναβάθμιση θέσης ως παθογένεια και μη νόμιμη δράση και ότι μετακυλίεται η μη νόμιμη επιπλέον δαπάνη στον ασφαλισμένο, ακυρώνοντας τον ρόλο του ΕΟΠΥΥ ως κοινωνικοασφαλιστικού οργανισμού.
Γ. Στην περίπτωση που η κλινική δεν διαθέτει τετράκλινους θαλάμους, η κλινική νοσηλεύει τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ στον αμέσως επόμενο θάλαμο μικρότερης δυναμικότητας, χωρίς πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση του ασθενή με αιτιολογία της διαφοράς θέσης, όπως ρητά αναφέρεται στο υπ’ αριθμ. πρωτ. ΔΑ2Β/187/οικ.14573/11/04/2018 έγγραφο της Διεύθυνσης Συμβάσεων του ΕΟΠΥΥ. Το γεγονός ότι οι κλινικές υπέγραψαν συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ για νοσηλεία ασφαλισμένων σε τετράκλινους θαλάμους, ενώ δεν διέθεταν τέτοιους, συνεπάγεται ότι αποδέχθηκαν τα όσα ρητά ορίζονται στο προαναφερόμενο έγγραφο, διότι σε αντίθετη περίπτωση παραπλανούν τόσο τον ΕΟΠΥΥ όσο και τους ασφαλισμένους ασθενείς. Κατά συνέπεια, δεν αποτελεί νόμιμη πρακτική στις κλινικές που δεν διαθέτουν τετράκλινους θαλάμους η υπογραφή δήλωσης αναβάθμισης θέσης με την είσοδο του ασθενούς, διότι ο τρίκλινος θάλαμος και δεν είναι επιλογή του ασφαλισμένου και δεν αποτελεί αναβάθμιση.
Δ. Όσον αφορά τις ενέργειες του ΕΟΠΥΥ και την αντίδραση αυτού σε φαινόμενα αδικαιολόγητης χρέωσης των ασφαλισμένων, παρατηρούνται από τα στοιχεία των αναφορών τα εξής:
Στις περιπτώσεις που επιβάλλεται πρόστιμο στην κλινική, τις περισσότερες φορές η κλινική, ως δικαιούται, υποβάλλει ένσταση κατά του προστίμου και η αρμόδια επιτροπή του ΕΟΠΥΥ αποδέχεται την ένσταση της κλινικής, ακόμα και χωρίς νόμιμη αιτιολογία, και ακυρώνει το πρόστιμο.
Ωστόσο, η εν λόγω διαδικασία εμφανίζεται να μην τηρεί τα όσα εκ του νόμου προβλέπονται σε όλα τα στάδια αυτής. Συγκεκριμένα, έχει εντοπισθεί, ενώ η προθεσμία για άσκηση ένστασης είναι 30 ημέρες, η κλινική να ασκεί την ένσταση ακόμα και τρεις μήνες αργότερα. Επίσης, το ίδιο εντοπίζεται και στην αποκλειστική προθεσμία των 15 ημερών για την απόφαση της επιτροπής ενστάσεων, που έχει εντοπισθεί να συνεδριάζει και να αποφασίζει μετά από τρεις μήνες. Παρατηρείται, δηλαδή, μεγάλη ανοχή του Οργανισμού στη μη τήρηση των νόμιμων διαδικασιών από τους ιδιώτες παρόχους, ενώ αντίθετα ο Οργανισμός δεν έχει επιδείξει αντίστοιχη ανοχή, συχνά ούτε καν την προβλεπόμενη και νόμιμη επιείκεια, απέναντι στους ασφαλισμένους πολίτες, όταν, π.χ., δεν τηρούν τη δεκαήμερη προθεσμία για την έγκριση ειδικών ογκολογικών θεραπειών ή όταν καθυστερούν την υποβολή δικαιολογητικών για θεραπεία, ακόμη και αν αφορά χρόνιους ασθενείς με βαριά αναπηρία.
Η απάντηση-νομιμοποίηση αυτής της πρακτικής είναι ότι δεν έχει εντοπισθεί το αποδεικτικό της επίδοσης της απόφασης κυρώσεων στην κλινική, για να αποδεικνύεται η συγκεκριμένη χρονική περίοδος για την έναρξη του χρόνου υποβολής της ένστασης. Ωστόσο, αυτή ακριβώς η παράλειψη της υπηρεσίας να συμπεριλάβει στον φάκελο της ένστασης το αποδεικτικό της επίδοσης της απόφασης επιβολής κυρώσεων στην κλινική δημιουργεί προβληματισμό για την αποτελεσματική και αποδοτική λειτουργία του ΕΟΠΥΥ και την επιμελή δημοσιονομική διαχείρισή του και χρήζει διερεύνησης και επίλυσης.
Ε. ΕΟΠΥΥ – Φορολογική Διοίκηση. Συνέχεια του προβλήματος της αδιαφάνειας της χρέωσης νοσηλειών των ασφαλισμένων αποτελεί το αίτημα των πολιτών και της Αρχής για διερεύνηση και ενημέρωση σχετικά με τον έλεγχο του κόστους των νοσηλειών των ασφαλισμένων σε ιδιωτικές κλινικές και από τη Φορολογική Διοίκηση. Ειδικότερα, ο προβληματισμός των αναφερόμενων επικεντρώνεται στα εξής:
Στη Βεβαίωση Παροχών του ΕΟΠΥΥ στις νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές διαχωρίζεται το ποσό στην αποζημίωση του Οργανισμού και στη συμμετοχή του ασφαλισμένου και λόγω αυτού αναμένεται ότι ο ασφαλισμένος θα λάβει παραστατικό που θα αναφέρεται ως αιτιολογία ο κωδικός ΚΕΝ που έλαβε η νοσηλεία του, καθώς και η συμμετοχή του 30% σε αυτό με τον αντίστοιχο ΦΠΑ, γεγονός το οποίο δεν συμβαίνει. Αντιθέτως, τα δημόσια νοσοκομεία εκδίδουν σχετικό παραστατικό, άσχετα που δεν υπάρχει συμμετοχή του ασφαλισμένου.
Ανάλογος προβληματισμός υπάρχει και ως προς τον ΦΠΑ, καθώς ο ΕΟΠΥΥ, σύμφωνα με το άρθρο 3 παρ. 2 του κώδικα ΦΠΑ (ν.2589/2000), ως ΝΠΔΔ, δεν θεωρείται υποκείμενος στον φόρο. Ωστόσο στις Βεβαιώσεις Παροχών του ΕΟΠΥΥ φαίνεται να αποζημιώνει ο φορέας και ΦΠΑ 24%.
Οι αναφορές-καταγγελίες των πολιτών επικεντρώνονται στην αδιαφάνεια της διαδικασίας, καθώς, σύμφωνα με τα στοιχεία των αναφορών, η έκδοση αποδείξεων κυρίως στις περιπτώσεις νοσηλειών με χειρουργικές επεμβάσεις γίνεται από τους ιατρούς και η απόδειξη είναι χωρίς ΦΠΑ, σύμφωνα με το άρθρο 22 του κώδικα ΦΠΑ, ενώ η κλινική εκδίδει παραστατικό μόνο για τις νοσηλευτικές υπηρεσίες, αντίθετα από ό,τι προβλέπεται στο άρθρο 25 του ΠΔ 247/1991. Στις αναφορές τους οι ασφαλισμένοι θέτουν συχνά τον προβληματισμό της αδιαφάνειας σχετικά με τη διαδικασία κοστολόγησης και φορολόγησης των παραστατικών, ο οποίος διαφαίνεται και σε έγγραφα του ΕΟΠΥΥ.
ΣΤ. ΕΟΠΥΥ – επιθεωρητές πρώην ΥΠΕΔΥΦΚΑ. Οι ασφαλισμένοι στις αναφορές τους διαμαρτύρονται για τη δράση επιθεωρητών του ΕΟΠΥΥ και για την ποιότητα και την εγκυρότητα των ελέγχων, διότι αυτοί διατηρούν ιδιωτικό ιατρείο, ενώ συγγενείς τους, ακόμα και α’ βαθμού, εργάζονται στις κλινικές όπου αυτοί είναι επιθεωρητές-ελεγκτές ιατροί. Η υπ’ αριθμ. Θ/15/2022 Έκθεση Ελέγχου της ΕΑΔ τον Φεβρουάριο του 2024 επιβεβαίωσε σχετική καταγγελία που παραβιάζει την αρχή της αμεροληψίας.
Ο Συνήγορος του Πολίτη έχει από το έτος 2021 αναφέρει στη διοίκηση του ΕΟΠΥΥ τον προβληματισμό για την αντικειμενικότητα ελέγχου του ΕΟΠΥΥ (ΥΠΕΔΥΦΚΑ), με αποτέλεσμα την οικονομική ζημία ασφαλισμένης, περίπτωση κατά την οποία επαναλήφθηκε μεν ο έλεγχος, με αντικειμενική εκτίμηση των πραγματικών περιστατικών, αλλά δεν απαντήθηκε ποτέ το σημείο που έθετε η Αρχή για τα εμφανώς προβληματικά στοιχεία του ελέγχου και τελικά τα εχέγγυα αμερόληπτης κρίσης των συγκεκριμένων επιθεωρητών, προκειμένου να αποκατασταθεί η νομιμότητα αλλά και να αποτραπεί η επανάληψη παρόμοιων περιστατικών.
Επίσης, έχει εντοπισθεί σε υπό διερεύνηση αναφορές, όπου η Αρχή έχει απευθυνθεί στον ΕΟΠΥΥ και αναμένει αποτέλεσμα ελέγχου, ελεγκτές ιατροί να επικοινωνούν με τους αναφερόμενους πολίτες και αντί να προχωρούν στη διενέργεια ελέγχου, όπως εκ του νόμου υποχρεούνται, να οδηγούνται οι πολίτες σε παραίτηση από το παράπονο / αναφορά, που εν τοις πράγμασι συνιστά και παραίτηση από την απαίτηση της διαφάνειας, λογοδοσίας και τελικά προστασίας του κοινωνικοασφαλιστικού τους δικαιώματος.
ΤΟ ΠΑΡΟΝ