Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος των ηλικιωμένων

Όπως επισημαίνει ο Γεράσιμος Σ. Φιλιππάτος, πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιακής Ανεπάρκειας (Heart Failure Association – H.F.A.) και αναπλ. καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Β’ Παν. Καρδιολογική Κλινική «Αττικό Νοσοκομείο», «η καρδιακή ανεπάρκεια είναι κυρίως νόσος των ηλικιωμένων, αφού η συχνότητά της είναι μικρότερη του 1% στις νεότερες ηλικίες, αλλά υπερβαίνει το 10% στην όγδοη δεκαετία».
«Με τη γήρανση του πληθυσμού τα επόμενα χρόνια -προσθέτει ο κ. Φιλιππάτος- το πρόβλημα θα γίνει ακόμη μεγαλύτερο. Επίσης η μείωση της θνησιμότητας από τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα έχει ως αποτέλεσμα ένας μεγαλύτερος αριθμός αρρώστων να κινδυνεύει να αναπτύξει καρδιακή ανεπάρκεια στο μέλλον».

Ποια είναι τα συμπτώματα που θα μας προειδοποιήσουν;

Τα σημαντικότερα συμπτώματα σε έναν ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια είναι η δύσπνοια και η καταβολή. Παρά τη μεγάλη ευαισθησία των συμπτωμάτων αυτών στη διάγνωση της νόσου, η ειδικότητά τους είναι πολύ μικρή, μια και πολλές άλλες καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν τα ίδια συμπτώματα. Τα συνηθέστερα ευρήματα από τη φυσική εξέταση σε ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια είναι περιφερικό οίδημα, διάταση σφαγίτιδων, παρεκτοπισμένη καρδιακή ώση, τρίτος τόνος και υγροί ρόγχοι. Όμως πολλά από αυτά τα ευρήματα δεν είναι ειδικά για την καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ σε πολλούς ασθενείς δεν εμφανίζονται. Παρ’ όλα αυτά, αν στη φυσική εξέταση υπάρχει συνδυασμός τους και συνυπάρχουν τα συμπτώματα, η διάγνωση είναι πολύ πιθανή.

Με ποιες εξετάσεις γίνεται η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας;

Αρχικά με αιματολογικό έλεγχο που πρέπει να περιλαμβάνει:
– Αιματοκρίτη (η αναιμία είναι πιθανό αίτιο δύσπνοιας).
– Έλεγχο ηλεκτρολυτών, νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας (η νεφρική ανεπάρκεια και η κίρρωση μπορεί να μιμηθούν τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας και από την άλλη μεριά η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του συκωτιού και των νεφρών).
– Μέτρηση σιδήρου και φεριτίνης ορού για ανίχνευση αιμοχρωμάτωσης.
– Μέτρηση θυρεοειδικών ορμονών.
Οι οδηγίες των διεθνών οργανισμών αναφέρουν ότι οι μετρήσεις είναι απαραίτητο να γίνονται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ή ανεξήγητη ταχυκαρδία. Λόγω όμως του χαμηλού σχετικά κόστους της εξέτασης, του αναστρέψιμου της βλάβης και της άτυπης παρουσίασης της νόσου στους ηλικιωμένους, η μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών θα ήταν καλό να περιλαμβάνεται στον αρχικό έλεγχο των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.
Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται πιο συχνά για την αρχική αξιολόγηση των ασθενών είναι η ακτινογραφία θώρακα και το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Όμως μια ακτινογραφία θώρακα με φυσιολογικού μεγέθους καρδιοθωρακικό δείκτη και ένα φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα κάνει λιγότερο πιθανή τη διάγνωση της νόσου, αφού μόνο το 8% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Επιπλέον η μέτρηση ειδικών πρωτεϊνών στο αίμα μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση και παρακολούθηση των ασθενών.
Η βασική εξέταση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας είναι το ηχωκαρδιογράφημα, το οποίο πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με υποψία καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτό δίνει πληροφορίες για το μέγεθος και τη συστολική λειτουργία αριστεράς και δεξιάς κοιλίας, βοηθάει στην ανίχνευση παθήσεων των βαλβίδων και του περικαρδίου και στην εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας. Περίπου το 1/3 των ασθενών με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας έχουν σχεδόν φυσιολογική συστολική λειτουργία. Στους ασθενείς αυτούς τα συμπτώματα αποδίδονται σε διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Τέλος, η ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους ασθενείς με κακή ηχωκαρδιογραφική εικόνα.

Ποια είναι τα αίτια που οδηγούν στην εμφάνιση της καρδιακής ανεπάρκειας;

Το συχνότερο αίτιο είναι η στεφανιαία νόσος. Άλλα συχνά αίτια είναι η υπέρταση, η διατατική μυοκαρδιοπάθεια και οι βαλβιδοπάθειες. Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιαίτερα σε όσους έχουν στηθάγχη ή αναστρέψιμη ισχαιμία, είναι απαραίτητο να γίνει στεφανιογραφία και να εξετασθεί η δυνατότητα επαναγγείωσης, που πιθανώς θα βελτιώσει και τη συστολική λειτουργία της καρδιάς.
Παρ’ όλα αυτά, στα περισσότερα καρδιολογικά κέντρα η στεφανιογραφία προσφέρεται ως «διαγνωστική εξέταση ρουτίνας» σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Με ποιους τρόπους μπορούμε να αντιμετωπίσουμε το πρόβλημα;

Σκοπός της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας είναι να βελτιώσει τα συμπτώματα του ασθενούς, να αναχαιτίσει την επιδείνωση της νόσου και να αυξήσει την επιβίωση.
Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες στην αντιμετώπισή της είναι η εκπαίδευση του ασθενούς. Ο ασθενής θα πρέπει να μάθει για τη νόσο του, για τα φάρμακα που λαμβάνει (τη δράση τους, ονόματα, δόσεις και τις παρενέργειές τους). Θα πρέπει να ζυγίζεται καθημερινά και να συμβουλεύεται τον γιατρό του σε κάθε περίπτωση αύξησης του βάρους του πάνω από 1,5-2 κιλά σε μία εβδομάδα. Οι παχύσαρκοι ασθενείς θα πρέπει να μειώσουν το βάρος τους. Θα πρέπει να περιορισθεί η πρόσληψη νερού και η κατανάλωση αλατιού. Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω στεφανιαίας νόσου θα πρέπει να ακολουθούν υπολιπιδαιμική δίαιτα.
Η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγεται. Σε ασθενείς με υποψία αλκοολικής μυοκαρδιοπάθειας η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να απαγορεύεται αυστηρά. Το κάπνισμα θα πρέπει επίσης να απαγορευθεί. Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να ενθαρρύνονται να «ασκούνται», πάντα όμως έπειτα από συνεννόηση με ειδικό.

Ποια φαρμακευτική αγωγή πρέπει να ακολουθήσουν οι ασθενείς;

Ο θεράπων ιατρός είναι αυτός που θα καθορίσει τη συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή ανάλογα με τις ενδείξεις που παρουσιάζει ο ασθενής. Γενικά όμως μπορούμε να πούμε ότι οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (αΜΕΑ), εκτός αν υπάρχει συγκεκριμένη αντένδειξη. Επίσης χορηγούνται αναστολείς του υποδοχέα Ι της αγγειοτασίνης ΙΙ και σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια. Την τελευταία δεκαετία έχει αποδειχθεί ότι είναι απαραίτητη η χορήγηση β-αναστολέων σε σταθεροποιημένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Από τους β-αναστολείς, η καρβεντιλόλη, η μετοπρολόλη, η νεμπιβολόλη και βισοπρολόλη έχουν δείξει ότι βελτιώνουν τη λειτουργία του μυοκαρδίου, αλλά και την επιβίωση σε σταθεροποιημένους ασθενείς. Η χορήγηση β-αναστολέα σε ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να γίνεται πάντα υπό την αυστηρή επιτήρηση ειδικού. Τα διουρητικά πρέπει να χορηγούνται στους ασθενείς με σημεία υπερφόρτωσης με υγρά. Ειδικά στους ασθενείς με πνευμονικό οίδημα ή περιφερικό οίδημα είναι απαραίτητο.
Η δακτυλίτιδα είναι απαραίτητη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή και σε ασθενείς με φλοβοκομβικό ρυθμό που παραμένουν συμπτωματικοί παρά την αγωγή με αΜΕΑ και διουρητικά.
Παρότι στη χώρα μας χρησιμοποιείται στην πλειονότητα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, δεν αυξάνει την επιβίωση και δεν φαίνεται να βοηθάει ασθενείς που είναι σε φλεβοκομβικό ρυθμό και τα συμπτώματά τους ελέγχονται με αΜΕΑ, β-αναστολέα και διούρηση.
Η χορήγηση ινοτρόπων σε ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να γίνεται από ειδικούς, μια και μπορεί να αυξήσει τη θνητότητα, παρά την πιθανή βελτίωση των συμπτωμάτων.
Αντιαρρυθμικά πρέπει να χορηγούνται μόνο από ειδικό, ενώ αντιπηκτικά πρέπει να χορηγούνται στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που είναι σε κολπική μαρμαρυγή. Ο ρόλος των αντιπηκτικών σε ασθενείς με βαριά καρδιακή ανεπάρκεια που είναι σε φλεβοκομβικό ρυθμό δεν έχει ακόμη ξεκαθαρισθεί.
Η ασπιρίνη χορηγείται από τους περισσότερους καρδιολόγους ως ρουτίνα στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής αιτιολογίας. Όμως δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι η ασπιρίνη βοηθάει τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Υπάρχουν νέες θεραπείες που παρατείνουν το προσδόκιμο επιβίωσης;

Τα τελευταία χρόνια νέες θεραπείες δοκιμάζονται στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και πολλές από αυτές δίνουν πολλές ελπίδες για καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.
Επίσης επιλεγμένοι ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια ωφελούνται από επεμβατικές μεθόδους και από ειδικές χειρουργικές θεραπείες, από τη μεταμόσχευση καρδιάς, τις νέες συσκευές επανασυγχρονισμού, τις συσκευές υποβοήθησης της καρδιακής λειτουργίας και την τεχνητή καρδιά.